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2. CATEGORIA DE ASSOCIADO
(Conforme Estatuto Social – Art. 8º)

Categoria de Associado *
Outro

3. INFORMAÇÕES ESPECÍFICAS (PACIENTE)
Possui prescrição médica para uso de Cannabis medicinal?     

Possui prescrição médica para uso de Cannabis medicinal?
Médico responsável:
CID (se aplicável):
Finalidade do tratamento:
Registro
Nome:
CPF:

4. DECLARAÇÕES DO ASSOCIADO

Declaro, para todos os fins de direito, que:

1. ADESÃO AO ESTATUTO

Li, compreendi e aceito integralmente o Estatuto Social do INSTITUTO ZASSÔ, comprometendo-me a cumprir todas as suas disposições, bem como as deliberações da Assembleia Geral e do Conselho Diretor.

2. FINALIDADE DA ASSOCIAÇÃO

Tenho ciência de que o Instituto possui finalidade voltada à promoção do acesso à terapia canabinoide, pesquisa científica e assistência aos associados, nos termos do Estatuto.

3. AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE DADOS

Autorizo o INSTITUTO ZASSÔ a coletar, armazenar e tratar meus dados pessoais e sensíveis, inclusive dados de saúde, nos termos da Lei nº 13.709/2018 (LGPD), exclusivamente para:

  • gestão associativa;
  • cumprimento do objeto social;
  • eventual instrução de processos administrativos e judiciais.

4. RESPONSABILIDADE PELO USO DAS INFORMAÇÕES

Declaro que todas as informações prestadas são verdadeiras, responsabilizando-me civil e criminalmente por sua veracidade.

5. CONTRIBUIÇÃO ASSOCIATIVA

Estou ciente de que poderei contribuir com taxas, mensalidades ou outros valores definidos pelo Instituto, conforme previsto no Estatuto e regulamentos internos.

6. CIÊNCIA SOBRE ATIVIDADES E MEDIDAS JUDICIAIS

Tenho ciência de que o Instituto poderá:

  • promover medidas administrativas e judiciais;
  • pleitear autorizações junto ao Poder Judiciário e órgãos públicos;
  • atuar coletivamente em defesa dos interesses dos associados.

Autorizo, quando aplicável, a utilização dos meus dados para tais finalidades, respeitados os limites legais.

5. TERMO DE CIÊNCIA E CONSENTIMENTO ESPECÍFICO (RECOMENDADO)

Declaro estar ciente de que:

minha participação não gera qualquer garantia de resultado terapêutico ou judicial.

o Instituto atua dentro dos limites legais e regulatórios vigentes;

eventuais atividades relacionadas à cannabis medicinal podem depender de autorização judicial ou administrativa;

São Paulo/SP

Requerente *
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(Se incapaz)
Assinatura do Responsável Legal *
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